國家醫保局有關(guān)司負責人就職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革相關(guān)問(wèn)題答記者問(wèn)
近日，一些地方推進(jìn)職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對改革后職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入減少有疑問(wèn)，對改革后看病就醫便利性有顧慮。針對此次改革中社會(huì )普遍關(guān)心的問(wèn)題，國家醫療保障局有關(guān)司負責人回答了記者提問(wèn)。
問(wèn)題1：此次改革的背景是什么？
答：我國職工醫保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個(gè)人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個(gè)人繳費的全部，劃入個(gè)人賬戶(hù)，主要用于保障普通門(mén)診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。這個(gè)制度在當時(shí)特定歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用，但隨著(zhù)20多年來(lái)經(jīng)濟社會(huì )的巨大變化，個(gè)人賬戶(hù)風(fēng)險自擔、自我保障門(mén)診費用的方式，已越來(lái)越難以滿(mǎn)足保障群眾健康的需要，具體表現在“三個(gè)不適應”。
一是不適應日益慢性病化的疾病譜。職工醫保建立20多年來(lái)，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過(guò)85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過(guò)門(mén)診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔。原有制度安排中，以個(gè)人賬戶(hù)保障普通門(mén)診費用的方式難以滿(mǎn)足現實(shí)需求。
二是不適應醫療技術(shù)的飛速進(jìn)步。隨著(zhù)醫療技術(shù)的發(fā)展，門(mén)診可提供的醫療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來(lái)越多地轉變?yōu)殚T(mén)診項目。過(guò)去必須通過(guò)住院才能開(kāi)展的檢查檢驗及部分手術(shù)項目，現在通過(guò)門(mén)診就可以解決，門(mén)診服務(wù)量快速增長(cháng)。2001年到2021年，全國醫療機構門(mén)急診人次數從19.5億次增至80.4億次，增長(cháng)了312%。個(gè)人賬戶(hù)有限的資金積累，難以適應參保人對門(mén)診需求的大幅增長(cháng)。
三是不適應我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老齡化社會(huì )，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬(wàn)快速增長(cháng)至2.05億，占總人口的比重從7.1%攀升至14.2%。據測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過(guò)30%，進(jìn)入重度老齡化階段。老年人隨著(zhù)年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門(mén)診就醫頻次、就醫費用都顯著(zhù)高于中青年。2021年，退休人員人均門(mén)診就診次數是在職職工的2.17倍，門(mén)診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門(mén)診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢(qián)治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。
基于上述原因，群眾要求報銷(xiāo)普通門(mén)診費用的呼聲越來(lái)越高。為此，國家醫保局從2018年開(kāi)始謀劃改革工作，經(jīng)過(guò)反復論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過(guò)中國政府網(wǎng)、國家醫保局官方網(wǎng)站等平臺向社會(huì )廣泛公開(kāi)征求了意見(jiàn)。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》），改革正式啟動(dòng)。
問(wèn)題2：此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益？
答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來(lái)獲益。
一是“增”，讓大部分地區實(shí)現普通門(mén)診報銷(xiāo)從無(wú)到有的轉變。通俗來(lái)說(shuō)，就是原來(lái)職工醫保參保人看普通門(mén)診不報銷(xiāo)的地區，改革后可以報銷(xiāo)；原來(lái)看普通門(mén)診可以報銷(xiāo)的地區，報銷(xiāo)額度進(jìn)一步提升。
第一，除了藥品費用可以報銷(xiāo)外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷(xiāo)。
第二，部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用將被納入普通門(mén)診報銷(xiāo)，并享受更高的報銷(xiāo)比例和額度。
第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門(mén)診報銷(xiāo)范圍。
二是“優(yōu)”，通過(guò)優(yōu)化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問(wèn)題。改革前，由于普通門(mén)診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門(mén)診就能享受報銷(xiāo)，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進(jìn)醫療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫療資源留給真正需要的病人。
三是“拓”，將個(gè)人賬戶(hù)使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個(gè)人賬戶(hù)按規定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時(shí)不能使用親屬的個(gè)人賬戶(hù)。本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍：
第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用；
第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。
問(wèn)題3：此次改革的具體路徑是什么？改革后，參保人個(gè)人賬戶(hù)里面的結余受影響嗎？
答：本次改革，是在不增加社會(huì )和個(gè)人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)機制，并通過(guò)調減單位繳費和統籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例，為普通門(mén)診報銷(xiāo)提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門(mén)診統籌報銷(xiāo)，以滿(mǎn)足廣大參保人特別是退休人員對報銷(xiāo)普通門(mén)診費用的需求，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是“待遇置換，資金平移”。
關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)劃入方式的調整，《指導意見(jiàn)》有明確設計。具體而言，主要有3個(gè)“不變”和2個(gè)“調整”。
3個(gè)“不變”。
第一，個(gè)人賬戶(hù)結余的歸屬不變。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息，無(wú)論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。
第二，在職職工個(gè)人繳費的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫保繳費仍然全額劃入個(gè)人賬戶(hù)。
第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個(gè)人賬戶(hù)資金仍然由醫保統籌基金劃入。
2個(gè)“調整”，是指按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入方式。
第一，對于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶(hù)的資金來(lái)源由單位繳費的一部分和個(gè)人繳費共同組成；改革后，個(gè)人繳費依然全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，原來(lái)單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分，劃入統籌基金。
第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“個(gè)人養老金實(shí)際發(fā)放數×劃入標準”；改革后，劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“本統籌地區實(shí)施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用調整個(gè)人賬戶(hù)的劃入方式，來(lái)“置換”普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金會(huì )有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發(fā)展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現改革目標。
問(wèn)題4：本次改革在濟病濟困方面有什么考慮？
答：為了發(fā)揮普通門(mén)診報銷(xiāo)濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現象的發(fā)生，我們在本次改革中，也考慮了群眾實(shí)際困難并予以?xún)A斜。
一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門(mén)診就醫主要依靠個(gè)人賬戶(hù)保障，風(fēng)險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個(gè)人賬戶(hù)往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個(gè)人賬戶(hù)又常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門(mén)診統籌報銷(xiāo)，將推動(dòng)醫保基金更多用于患病多的人群。
二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷(xiāo)政策時(shí)，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷(xiāo)“起付線(xiàn)”比在職職工更低、報銷(xiāo)比例比在職職工更高、報銷(xiāo)“封頂線(xiàn)”比在職職工更高。目前，已開(kāi)展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷(xiāo)待遇，以更好保障老年人健康權益。
此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫療機構就診取藥比較方便，改革要求在門(mén)診報銷(xiāo)待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報銷(xiāo)范圍，方便群眾在家門(mén)口就醫購藥。
問(wèn)題5：為解決門(mén)診費用高的問(wèn)題，除了此次開(kāi)展的改革，國家醫保局還開(kāi)展了哪些工作？
答：要減輕群眾反映強烈的普通門(mén)診費用負擔，不僅需要建立普通門(mén)診報銷(xiāo)機制，而且需要一系列系統性改革相互支撐。國家醫保局自2018年組建以來(lái)，推出一系列惠民舉措，為本次改革提供了有效支撐。
一是降低藥品價(jià)格。國家組織開(kāi)展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門(mén)診常見(jiàn)病、慢性病用藥平均降價(jià)超過(guò)50%。得益于大幅降價(jià)，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時(shí)，每年按“價(jià)同效優(yōu)、效同價(jià)宜”原則動(dòng)態(tài)調整醫保目錄，累計新增618種藥品報銷(xiāo)，其中341種藥品通過(guò)“靈魂砍價(jià)”平均降價(jià)超過(guò)50%，保障更多患者用上了過(guò)去用不起、買(mǎi)不到的新藥好藥。
二是優(yōu)化醫保服務(wù)。在持續優(yōu)化異地住院費用直接結算的基礎上，不斷擴大異地門(mén)診費用直接結算范圍，2022年全國門(mén)診費用跨省直接結算惠及3243.56萬(wàn)人次。優(yōu)化規范長(cháng)期處方管理，滿(mǎn)足慢性病患者長(cháng)期用藥需求，一次就醫可開(kāi)具的處方量最長(cháng)達12周。
三是加強醫藥價(jià)格費用的監管。持續糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價(jià)格失信等危害群眾利益行為。2018年以來(lái)，累計處理醫療機構154.3萬(wàn)家次，曝光典型案例24.5萬(wàn)件，積極促進(jìn)醫療服務(wù)行為規范，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫藥服務(wù)。
本次改革后，隨著(zhù)醫保管理服務(wù)向門(mén)診領(lǐng)域進(jìn)一步延伸，上述各項惠民機制將在普通門(mén)診統籌這一新的平臺進(jìn)一步發(fā)揮系統集成作用，為改革提供有力支持，以增進(jìn)參保職工的健康福祉。
問(wèn)題6：目前，各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何？
答：目前，全國已有99%的統籌地區開(kāi)展了普通門(mén)診統籌。2022年，普通門(mén)診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。2023年以來(lái)，全國定點(diǎn)醫療機構已實(shí)現普通門(mén)診統籌結算4.41億人次，日均結算超過(guò)780萬(wàn)人次，完成結算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。
當然，由于各統籌地區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展不平衡，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒(méi)有充分釋放。對此，我們將指導各地持續優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現預期目標。
一是將更多定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診報銷(xiāo)范圍。有群眾反映，改革后雖然普通門(mén)診費用能報銷(xiāo)，但對于習慣在藥店購藥的患者來(lái)說(shuō)，購藥報銷(xiāo)不方便。對此，國家醫保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》（醫保辦發(fā)〔2023〕4號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）明確，參保人憑定點(diǎn)醫藥機構處方在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫保目錄內藥品，可由統籌基金按規定報銷(xiāo)。《通知》還要求各地加大力度，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構電子處方順暢流轉到定點(diǎn)零售藥店，方便參保人憑處方開(kāi)藥。2023年以來(lái)，全國已有2962萬(wàn)人次在定點(diǎn)零售藥店實(shí)現結算，結算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷(xiāo)48.41元。
二是推動(dòng)基層醫療機構配備更多藥品。有群眾擔心，基層醫療機構的藥品配備不足，無(wú)法在一、二級醫療機構買(mǎi)到自己需要的藥品。對此，國家醫保局將加強部門(mén)協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門(mén)不斷完善政策，支持基層醫療服務(wù)體系的建設，優(yōu)化醫療資源配置，完善家庭醫生簽約服務(wù)，督促基層醫療機構加強藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫療服務(wù)。
三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫保便民服務(wù)。有群眾呼吁，希望進(jìn)一步提升醫保便民化服務(wù)，讓群眾辦事“少跑腿”。對此，國家醫保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”服務(wù)，推動(dòng)醫保電子憑證就醫購藥全流程應用、擴大醫保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過(guò)手機就能完成掛號就診、醫保結算、參保信息查詢(xún)、異地就醫備案等相關(guān)服務(wù)。
群眾有所呼，醫保有所應。國家醫保局將繼續指導各地醫保部門(mén)持續落實(shí)改革部署，認真傾聽(tīng)群眾呼聲，定期評估改革落地情況，根據本地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和群眾就醫需求，研究?jì)?yōu)化門(mén)診報銷(xiāo)比例、“起付線(xiàn)”和“封頂線(xiàn)”等政策，不斷細化配套措施，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
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