2023盤(pán)錦醫保新政解讀來(lái)啦！
市醫保局待遇保障和醫藥服務(wù)管理科 科長(cháng) 邢大勇
市醫療保障事務(wù)服務(wù)中心副主任 韓濤
市醫療保障事務(wù)服務(wù)中心公共業(yè)務(wù)科 徐坤
市醫療保障事務(wù)服務(wù)中心 門(mén)診特病服務(wù)與醫療救助科 史庚
實(shí)施“乙類(lèi)乙管”后
優(yōu)化新冠病毒感染患者治療費用
醫療保障相關(guān)政策的解讀
一、新型冠狀病毒感染患者的住院費用如何保障
新型冠狀病毒感染的參保患者在市內新冠住院保障定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合《新型冠狀病毒感染診療方案》的費用，先由醫保基金按規定報銷(xiāo)，剩余個(gè)人負擔的費用由財政資金保障，不用參保患者承擔。未參保患者發(fā)生的符合《新型冠狀病毒感染診療方案》的費用由財政全額保障。
二、新型冠狀病毒感染的住院醫療費用保障范圍
目前我國使用的是《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，針對住院患者出現的不同病癥采用不同的治療手段，凡是按照診療方案規范治療的住院費用都納入保障范圍。不符合《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》的費用，以及未參與國家藥品集中采購未掛網(wǎng)的藥品屬于自費費用，不納入專(zhuān)項保障范圍。
三、新冠住院保障定點(diǎn)醫療機構有哪些
住院治療費用保障的定點(diǎn)醫療機構主要是我市大部分具有新型冠狀病毒感染診治能力的醫保定點(diǎn)醫療機構，包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心等基層醫療機構。
四、新型冠狀病毒感染患者的門(mén)診費用如何保障
參保患者在新冠門(mén)診保障定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的新型冠狀病毒感染及疑似癥狀門(mén)急診費用實(shí)施專(zhuān)項保障，新冠門(mén)診費用不設起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，不計入門(mén)診慢特病和普通門(mén)診統籌額度范疇，職工醫保和城鄉居民醫保的報銷(xiāo)比例均為70%，其余30%由個(gè)人承擔。
省醫保局統一制定了新冠門(mén)診專(zhuān)項保障支付范圍《門(mén)診專(zhuān)項保障目錄》，包括藥品和醫療服務(wù)項目。參保人發(fā)生的新冠門(mén)診費用符合《門(mén)診專(zhuān)項保障目錄》規定的納入保障范圍，如須使用的藥品或醫療服務(wù)項目不在《門(mén)診專(zhuān)項保障目錄》范圍內，可以通過(guò)掛“職工或居民門(mén)診統籌”的號，通過(guò)門(mén)診統籌的類(lèi)別進(jìn)行報銷(xiāo)。藥品和醫療服務(wù)項目執行國家藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄的類(lèi)別和先行自付比例的相關(guān)規定，自費藥品和醫療服務(wù)項目仍需參保人個(gè)人負擔。
五、新冠門(mén)診保障定點(diǎn)醫療機構有哪些
門(mén)診費用保障的定點(diǎn)醫療機構主要是大部分二級及以下醫保定點(diǎn)醫療機構，包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心、村衛生室、社區服務(wù)站等基層醫療機構。詳細名單見(jiàn)附件2《新冠病毒感染門(mén)診治療定點(diǎn)醫療機構名單》。
六、新型冠狀病毒感染患者的住院費用和門(mén)診費用在什么時(shí)間段內給予專(zhuān)項保障的
新型冠狀病毒感染患者的住院費用和門(mén)診費用專(zhuān)項保障時(shí)間自2023年1月8日至2023年3月31日。
住院患者是以入院時(shí)間判斷是否享受專(zhuān)項保障待遇，即2023年1月8至2023年3月31日期間入院的新型冠狀病毒感染患者享受保障待遇；門(mén)診患者是以費用發(fā)生日期判斷是否享受待遇，即2023年1月8至2023年3月31日期間發(fā)生的新冠門(mén)診費用享受相應的門(mén)診保障待遇。
七、新型冠狀病毒感染住院患者如何享受相應的保障待遇
1.新冠病毒感染參保患者在市內定點(diǎn)醫療機構住院的，須持社保卡或醫保電子憑證直接結算住院費用，按照醫保政策規定應由統籌基金或其它醫保制度支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構與醫保經(jīng)辦機構結算，醫保政策范圍內應由個(gè)人負擔部分的費用，不用患者支付，由定點(diǎn)醫療機構與財政部門(mén)結算。
2.我市參保人在省內其他城市住院的需通過(guò)我市各醫保經(jīng)辦機構的備案電話(huà)辦理長(cháng)期居住的備案，在就醫地持社保卡或醫保電子憑證直接結算住院費用，個(gè)人負擔部分的費用由就醫地財政與醫療機構結算，不用個(gè)人墊付費用，長(cháng)期居住備案在患者出院結算后取消。
3.我市參保人在省外住院的，不用持卡結算費用，個(gè)人也不用墊付費用，符合規定的費用由國家統一組織各省清算。
未參保以及醫保欠費的患者在就醫地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的費用均由就醫地財政與就醫地定點(diǎn)醫療機構結算，不用患者本人墊付費用。
八、新型冠狀病毒感染門(mén)診患者如何享受相應的保障待遇
患者因新型冠狀病毒感染在我市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，須持社保卡或醫保電子憑證在定點(diǎn)醫療機構掛“新冠門(mén)診”的號，發(fā)生的符合規定的門(mén)診費用直接與定點(diǎn)醫療機構結算。
《門(mén)診專(zhuān)項保障目錄》中的藥品包含《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的一般治療、抗病毒治療、免疫治療等涉及到的多種中、西藥品以及中草藥，其中也包含了奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊、安巴韋單抗、羅米司韋單抗注射液等多種抗病毒藥，其中托珠單抗針對“新冠病毒感染患者重型、危重型且實(shí)驗室檢測IL-6水平升高者”使用時(shí)，符合專(zhuān)項保障待遇。
《門(mén)診專(zhuān)項保障目錄》中的醫療服務(wù)項目包含新冠病毒感染必要的檢查，如血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。
門(mén)診慢特病問(wèn)答
一、什么是門(mén)診慢特病的待遇？
我們知道，基本醫療保險主要報銷(xiāo)是住院費用，但是一些慢特病，比如心腦血管疾病、糖尿病、尿毒癥血液透析、惡性腫瘤等，不一定每次都需要住院治療，在門(mén)診也可以進(jìn)行治療，門(mén)診慢特病待遇就是取得門(mén)診慢特病待遇資格的患者在定點(diǎn)醫藥機構所發(fā)生的合規診療項目（包括檢查化驗）、常規藥品以及醫用耗材等醫療費用，也納入到門(mén)診報銷(xiāo)。
目前，我市門(mén)診慢特病的病種執行遼寧省統一標準，門(mén)診特病13種，慢病28種，一共41種。每種病種的報銷(xiāo)額度不同，但不計入職工、居民的門(mén)診統籌限額。
二、門(mén)診慢特病的待遇如何辦理？
我市門(mén)診慢特病資格認定采取即時(shí)認定和統一組織認定兩種形式。
（一）即時(shí)認定
1.病種包括：結核病、丙型肝炎、布魯氏菌病、惡性腫瘤、白血病、血友病、其他內分泌代謝疾病（未成年人）、兒童生長(cháng)激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、透析、子宮內膜異位癥、器官移植抗排異治療、康復治療（未成年人）、慢性乙型肝炎、艾滋病、精神病、術(shù)后抗栓治療、心房顫動(dòng)、心肌梗死（限搭橋）、真性紅細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、銀屑病、糖尿病（限Ⅰ型糖尿病）。
2.申報時(shí)間:即時(shí)辦理(節假日除外)
3.辦理地點(diǎn)：
傳染類(lèi)疾病到盤(pán)錦市第三人民醫院或盤(pán)錦遼油寶石花醫院辦理。
精神類(lèi)疾病到盤(pán)錦市康寧醫院、盤(pán)錦遼油寶石花醫院辦理。
其他疾病到我市三甲級醫院（盤(pán)錦市中心醫院、盤(pán)錦遼油寶石花醫院、盤(pán)錦市人民醫院）辦理。
（二）統一組織認定
1.病種包括：心肌梗死、高血壓（合并癥）、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、多發(fā)性肌炎、糖尿病（合并癥和并發(fā)癥）、帕金森病、重癥肌無(wú)力、肝硬化失代償期、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性硬化癥、干燥綜合征、白塞氏病、慢性腎臟病、系統性紅斑狼瘡、潰瘍性結腸炎、克羅恩病。
2.申報時(shí)間:原則上一季度一次，因疫情原因，具體時(shí)間以“盤(pán)錦醫保”微信公眾號上通知為準。
3.辦理地點(diǎn)：到居住地附近鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心進(jìn)行申報。
三、門(mén)診慢特病認定需要什么材料？
（一）患者的身份證、醫保卡（社保卡）原件及復印件。
（二）相關(guān)病種的醫療證明材料主要是指住院病歷復印件（加蓋病案專(zhuān)用章），部分病種可為門(mén)診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專(zhuān)用章）。
四、如何享受門(mén)診慢特病待遇？
今年和以往不同的，一是享受我市門(mén)診慢特病待遇的（除透析患者外）患者可直接到我市任意一家醫保定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行就醫購藥，也就是說(shuō)無(wú)需去選擇定點(diǎn)醫療機構了。二是原門(mén)診慢特病待遇起付標準（門(mén)檻費）500元全部取消，也就是說(shuō)不在設起付標準。
享受門(mén)診慢病待遇的參保患者到選定的定點(diǎn)醫院使用醫保卡或身份證、醫保電子憑證→掛“門(mén)診慢性病”號→就診→開(kāi)相關(guān)檢查和處方→交費。
盤(pán)錦市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制問(wèn)答
1/職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的背景是什么？
答：為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫療保險統籌共濟功能，切實(shí)減輕職工醫保參保人員門(mén)診醫療費用負擔。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》；2022年1月，遼寧省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》；2022年8月，盤(pán)錦市人民政府辦公室印發(fā)了《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》；2022年11月，盤(pán)錦市醫療保障局等五部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《盤(pán)錦市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》。因此，建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制是由國家到省到地方自上而下的統一制度安排。
2/建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制的主要內容是什么？
答：一是實(shí)施職工醫保普通門(mén)診統籌制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)普通門(mén)診統籌）；二是實(shí)施個(gè)人賬戶(hù)改革，改進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。
3/普通門(mén)診統籌的保障人群是什么？參加職工醫保但沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)的人還需要改革嗎？這部分人是否也享受普通門(mén)診統籌待遇？
答：正常參加我市職工基本醫療保險的在職職工和退休人員均享受普通門(mén)診統籌待遇；參加職工醫保但沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)的以單建統籌參保人員，不參與個(gè)人賬戶(hù)改革，計入辦法不存在調整問(wèn)題，但是同等享受普通門(mén)診統籌待遇。
4/什么是普通門(mén)診統籌制度？普通門(mén)診統籌待遇需要申請才能享受嗎？在門(mén)診發(fā)生什么樣的費用給報銷(xiāo)？
答：普通門(mén)診統籌是指將參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診發(fā)生的常見(jiàn)病、多發(fā)病醫療費用，納入普通門(mén)診統籌保障范圍，由職工醫保統籌基金按規定予以支付的門(mén)診保障制度；參保人員不需要申請即可在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫時(shí)享受普通門(mén)診統籌待遇；普通門(mén)診統籌支付范圍與基本醫療保險（含生育保險）支付范圍保持一致，合規醫療費用納入報銷(xiāo)范圍，即符合基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施目錄的醫療費用。
5/普通門(mén)診統籌制度的待遇標準是什么？
答：一個(gè)自然年度內，普通門(mén)診統籌的起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元，不計入職工醫保年度統籌基金最高支付限額。
參保人員在下列等級及類(lèi)別的定點(diǎn)醫療機構就醫購藥，報銷(xiāo)比例是存在差異的，具體如下：
（一）一級醫療機構：在職職工60%、退休人員65%；
（二）二級醫療機構：在職職工55%、退休人員60%；
（三）三級醫療機構：在職職工50%、退休人員55%。
（四）傳染病、精神疾病專(zhuān)科醫療機構（含醫療機構精神疾病科室）在對應醫療機構級別的基礎上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。
6/在哪些醫療機構門(mén)診看病可以享受到普通門(mén)診統籌待遇？
答：我市普通門(mén)診統籌的定點(diǎn)醫療機構為已納入我市醫保定點(diǎn)的各類(lèi)醫院、社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮（街道）衛生院等，參保人員在以上醫療機構門(mén)診就醫購藥，才可以享受到普通門(mén)診統籌待遇。
7/在異地醫療機構門(mén)診就醫可以享受普通門(mén)診統籌待遇嗎，需不需要異地就醫備案？
答：參保人員在異地就醫，無(wú)需備案即可享受普通門(mén)診統籌待遇，異地就醫的起付標準、支付比例、年度最高支付限額與我市政策相同。
8/參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生門(mén)診醫藥費用如何報銷(xiāo)結算？
答：符合門(mén)診慢特病、門(mén)診高值藥、門(mén)（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時(shí)擁有普通門(mén)診統籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時(shí)擁有，但在單次醫療費用中不可以由多項待遇重復報銷(xiāo)，即已進(jìn)入某項待遇報銷(xiāo)范圍的醫藥費用，不可由其他門(mén)診待遇報銷(xiāo)。
9/普通門(mén)診統籌與其他門(mén)診類(lèi)醫保待遇可以同時(shí)擁有嗎？同時(shí)享受的情況下可以重復報銷(xiāo)嗎？
答：符合門(mén)診慢特病、門(mén)診高值藥、門(mén)（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時(shí)擁有普通門(mén)診統籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時(shí)擁有，但在單次醫療費用中不可以由多項待遇重復報銷(xiāo)，即已進(jìn)入某項待遇報銷(xiāo)范圍的醫藥費用，不可由其他門(mén)診待遇報銷(xiāo)。
10/個(gè)人賬戶(hù)改革實(shí)施后，新的計入標準是什么？
答:用人單位繳納的職工醫保費全部計入統籌基金；享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)每月按照本人職工醫保月繳費基數的2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%，即每人每月66元（未代扣代繳長(cháng)期護理保險個(gè)人繳費部分，即每人每月6元）。
11/改革后個(gè)人賬戶(hù)里原來(lái)的錢(qián)會(huì )清零嗎？新劃入的錢(qián)會(huì )減少嗎？職工醫保的待遇保障是降低了嗎？
答：改革后個(gè)人賬戶(hù)里原有的余額不會(huì )清零，將在參保人員的個(gè)人賬戶(hù)內予以保留；改革后參保人員的個(gè)人賬戶(hù)劃入資金會(huì )普遍減少，但并不意味著(zhù)個(gè)人的待遇保障會(huì )降低，而是將少劃的那部分資金用于保障職工普通門(mén)診統籌，形成了新的共濟保障機制，讓發(fā)生疾病的參保人員得到更好的保障，讓基金發(fā)揮更大的效能，參保人員總體上待遇水平是提高的。
12/職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金的支付范圍是什么？
答：參保人員本人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用；參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買(mǎi)普惠型商業(yè)補充醫療保險的費用；參保人員本人需繳納的職工高額補充醫療保險、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費費用；參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長(cháng)期護理保險（待開(kāi)展）等個(gè)人繳費費用。
13/個(gè)人賬戶(hù)共濟如何進(jìn)行家庭成員綁定？結算的時(shí)候怎么使用？
答：關(guān)注并實(shí)名認證“盤(pán)錦醫保”微信公眾號，點(diǎn)擊下方“醫保服務(wù)”，再點(diǎn)擊“家庭共濟”，需要將本人個(gè)人賬戶(hù)里的余額共濟給家庭成員的參保人員，按提示操作進(jìn)行家庭共濟成員填加，填加成功后即可實(shí)現家庭共濟功能，完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫購藥時(shí)使用其個(gè)人賬戶(hù)余額；患者就醫購藥結算時(shí)，醫保信息系統將自動(dòng)驗證其綁定的家庭成員，家庭成員中個(gè)人賬戶(hù)存在余額的，可直接使用個(gè)人賬戶(hù)余額結算患者的個(gè)人負擔部分費用。家庭成員共濟關(guān)系確定后將長(cháng)期有效，如需要解除共濟家庭成員關(guān)系，則由需要解除人通過(guò)公眾號操作即可解除。
14/個(gè)人賬戶(hù)資金不予支付的范圍有哪些？
答：個(gè)人賬戶(hù)雖然屬于個(gè)人的資金，但同樣是醫保基金的一部分，因此已由個(gè)人賬戶(hù)資金支付的醫療費用，職工醫保統籌基金、職工高額醫療補助保險、醫療救助、公務(wù)員醫療補助等醫保待遇不再予支付。
15/個(gè)人賬戶(hù)支付了當次全部醫藥費用后，還能再按相關(guān)待遇報銷(xiāo)嗎？
答：個(gè)人賬戶(hù)雖然屬于個(gè)人的資金，但同樣是醫保基金的一部分，因此已由個(gè)人賬戶(hù)資金支付的醫療費用，職工醫保統籌基金、職工高額醫療補助保險、醫療救助、公務(wù)員醫療補助等醫保待遇不再予支付。
16/個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉或繼承嗎？
答：個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和依法繼承。職工醫保關(guān)系轉移到其他統籌地區的，個(gè)人賬戶(hù)隨其醫保關(guān)系轉移劃轉；無(wú)法轉移的可將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性支付給本人；參保人員死亡后，個(gè)人賬戶(hù)結余資金可一次性支付給其合法繼承人。
17/普通門(mén)診統籌和個(gè)人賬戶(hù)改革什么時(shí)候啟動(dòng)實(shí)施？
答：我市普通門(mén)診統籌和個(gè)人賬戶(hù)改革于2022年12月1日同步啟動(dòng)實(shí)施。2022年12月份與2023年度合并執行起付標準和最高支付限額，與正常年度略有不用，起付標準保持300元不變，最高支付限額提高到3250元。2024年及以后年度按正常自然年度起付標準和年度最高支付限額執行。
18/遇到問(wèn)題要咨詢(xún)，咨詢(xún)服務(wù)電話(huà)是多少？
答：我市職工醫保門(mén)診共濟保障及與醫療保障相關(guān)問(wèn)題，可咨詢(xún)盤(pán)錦市醫療保障服務(wù)熱線(xiàn)：0427-3312393。
左起：徐坤、史庚、方青、靜波、邢大勇、韓濤
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